末梢動脈疾患(閉塞性動脈硬化症)に対する治療

閉塞性動脈硬化症(Arterio Sclerosis Obliterans; ASO) とは?

末梢動脈疾患(Peripheral Arterial Disease; PAD)の一つで、特に下肢動脈(足の血管)が狭窄(せまくなる)や閉塞(つまる)する病気です。



原因は?

動脈硬化が原因でおこりますので、高血圧、糖尿病、肥満、喫煙、高脂血症などがリスク因子となります。その他、人工透析も非常に強い動脈硬化 (特に血管の石灰化)の原因となります。 透析管理の進歩により透析患者さんの寿命も延びており、それに伴い近年では透析患者さんのASOが急増しております。


症状は?

3大症状として以下の①~③があり、その他にも冷えやしびれの原因にもなります。

① 間欠性跛行(かんけつせいはこう)

歩行中に足(特にふくらはぎや太もも)が痛くなり、休むとその痛みが和らぐため休みながら短い距離しか歩けない状態

② 安静時痛
歩かなくても常に足(特につま先)が冷えて痛む状態


③ 足壊疽(あしえそ)、潰瘍(かいよう)
足先への血流が高度に不足し、指先が壊死(えし)してしまったり傷が出来てしまったりする状態



診断は?

・触診;足の表面を通る血管(太ももの付け根、膝の裏、足の甲)の脈の触れや足の冷たさ
・視診;足の皮膚色変化や潰瘍の有無
視診、触診に加え、ABI 検査をすることで診断が可能です。

≪ABI 検査≫
両腕と両足首の血圧を同時に測定し、その血圧の比を測定します。(足の血圧÷腕の血圧)
通常は足の血圧の方が高いため正常値は1 以上となります。
また同時に血管の硬さや足の血流波形が分かります。

上記検査でASOが疑われた場合、次に造影CTまたはMRIを行うことで、実際にどこの血管がつまったり狭くなったりしていかが特定でき、最終的にはカテーテルによる血管造影を行うことでより正確に診断ができます。

≪造影 CT≫
造影剤を腕の静脈から注射しCT撮影をする検査で、外来で施行可能です。
大動脈~膝窩動脈(膝の裏の動脈)までなら、かなり正確に立体的な評価が可能です。ただし石灰化が強い血管では血管が白く光ってしまい、そこが狭窄しているかどうかの評価が困難になることもあります。また膝より下の血管は細いため、狭窄や閉塞の正確な評価は困難な場合もあります。


≪MR アンギオグラフィー≫
造影剤を使用せずにMRIを撮影する検査で、外来で施行可能です。
大動脈~膝窩動脈(膝の裏の動脈)までなら、かなり正確に評価が可能ですがCTよりはやや精度が劣ります。CTと異なり石灰化が強い血管でも血管の狭窄を評価する事が可能ですが、石灰化自体を評価する事はCTに比べ困難です。膝より下の血管は細いため、狭窄や閉塞の正確な評価は困難な場合があります。

≪血管造影≫
足の動脈に直接造影剤を入れてレントゲン撮影をする検査で、入院が必要です。
大動脈~足先まで、狭窄や閉塞の正確な評価が可能なだけでなく、動画で血流スピードや分布も評価可能です。そのため、カテーテル治療やバイパス手術を行う場合には必須の検査となります。


治療は?

薬+運動(歩行)+禁煙は必須の基本治療で、それで改善しない場合は以下の治療があります。


①カテーテル治療(血管内治療 EVT; End Vascular Therapy)
足の付け根、肘、手首などの動脈から 2~3mm の細い管を入れ、その管の中からワイヤー(髪の毛くらいの細さの柔らかめの針金)入れて、つまっている血管の中を通します。そのワイヤーに風船を乗せ、つまっている病変部まで持って行き広げます。その広がりが悪ければ必要に応じてステント(金属性の網目状の筒)やステントグラフト(ステント状の人工血管)を血管内に留置しさらに広げて終了となります。

・治療前日に入院→治療→治療翌日退院のスケジュールで最短2泊3日での治療が可能です。
・治療時間は病変によっても異なりますが 1 時間~3 時間程度です。
・間欠性跛行の場合は翌日より歩行可能で、その日から症状の改善が期待できます。
・足壊疽や潰瘍の場合は傷が治癒するまでに数か月の期間を必要とし、傷の経過によってはカテーテル治療を数か月ごとに2~3回繰り返す必要がある場合もあります。カテーテル治療による傷の治癒率は一般的に約70%ですが、傷が大きい場合や感染を合併している場合にはバイパス手術や下肢切断が必要になる場合もあります。

②バイパス手術
自分の足の静脈を採取し、それをバイパス血管に用います(自分の静脈があまり良い状態で無い場合は人工血管を用いる場合もあります)。つなぐ場所は病変に応じ、大腿動脈(足の付け根)から 膝窩動脈(膝の裏)、足背動脈(足の甲)、後脛骨動脈(くるぶし)のいずれかにバイパス(橋渡し)する形で血管をつなぎ合わせます。

③下肢切断術
足壊疽の場合、カテーテル治療でもバイパス手術でも傷が治らず痛みのコントロールが付かない場合や感染を起こした場合には整形外科的に足の部分切断が必要となる場合があります。

④その他足壊疽に対して下記の補助的治療も積極的に行っております。
フットケア、炭酸浴、和温療法、陰圧閉鎖療法、マゴット療法 、LDLアフェレーシス


ASO が疑われたら?

≪患者さん≫

まずかかりつけ医で症状を相談しABI検査をしてもらいましょう。
その結果ASOが疑われた場合は①バイパス手術のできる血管外科医、②カテーテル治療 のできる循環器内科医、③傷の管理ができる整形外科医や皮膚科医の①②③がそろった病院(当院)へ紹介してもらってください。 特に足壊疽を治療する場合は①②③の医師間の連携が大切になります。


≪医療機関の先生方≫

症状や視診触診からASOが疑われ、①ABI<0.9、②ABI施行不可能、③ABI≧0.9でも透析例の様な石灰化が強い患者さん(高度石灰化した血管では ABI が正確に測れず正常(or異常高値)に出てしまう)の①~③に当てはまる場合にはいつでも当院へご紹介ください。 特に足壊疽は保存的に治癒する見込みは少なく、進行が速い場合もございますので早めの紹介が望まれます。

紹介先


富山大学附属病院 第二内科または第一外科外来

※両科は循環器センターとして連携しておりますので、どちらへご紹介いただいて構いません。
※第二内科外来は火、金のAM になります。地域連携枠専用診療予約は火、金のPMとなります。
※第一外科外来は火、木のAMになります。地域連携枠専用診療予約も火、木のAMとなります。
※下肢動脈の急性閉塞が疑われ緊急処置が必要と予測される場合は、富山大学附属病院循環器センターへ直接電話をお願いします。













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